Leucémies aiguës myéloïdes (LAM)

Brève description:

Les leucémies aiguës myéloïdes sont des maladies clonales de la cellule souche hématopoïétique pluripotente. Les défauts génétiques entraînent la formation de cellules précurseurs anormales (blastes), proliférant de manière incontrôlée et ne suivant pas un processus de maturation hématopoïétique normal. La prolifération massive de blastes dans la moelle et plus tard dans le sang inhibe totalement l’hématopoïèse. Il en résulte d’une part des cytopénies et d’autre part, à la suite de la prolifération cellulaire massive des symptômes pénibles tels que fatigue générale, perte de poids, fièvre et cachexie.

Aspect clinique:

Les leucémies aiguës myéloïdes peuvent survenir à tout âge, mais elles prédominent à l’âge mûr et à un âge avancé. La symptomatologie est marquée par l’effondrement de l’hématopoïèse. La pâleur, la fatigue et la faiblesse sont des conséquences de l’anémie. Les taches bleues et les pétéchies sont dues à la thrombocytopénie. La neutropénie est à l’origine d’infections fébriles. On observe chez environ la moitié des patients une augmentation de la taille du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques. En l’absence de traitement, la maladie évolue presque toujours vers un décès en quelques semaines ou mois.

Aspect hématologique:

Les leucémies aiguës myéloïdes sont essentiellement leucémiques, autrement dit elles sont caractérisées par un envahissement du sang périphérique par des blastes avec une élévation modérée à très importante de la numération des leucocytes totaux (parfois à >200x10⁹/l). Elles peuvent aussi, plus rarement, suivre une évolution aleucémique. Dans un tel cas, la numération des leucocytes totaux peut être abaissée avec des blastes à peine présents, voire complètement absents dans le sang. Un exemple typique est la leucémie aiguë promyélocytaire. Il existe la plupart du temps une anémie normochrome, normocytaire, hyporégénérative, ainsi qu’une thrombocytopénie et une neutropénie, voire une agranulocytose de degré variable. Les blastes myéloïdes peuvent être petits (un peu plus grands que les lymphocytes) jusqu’à très grands (plus grand qu’un promyélocyte). Le cytoplasme apparaît de largeur modérée à marquée, basophile foncé à bleu-gris, et peut être dépourvu de granulations ou légèrement granuleux, voire fortement granuleux. La forme des noyaux est aussi variable; les noyaux peuvent être petits et ronds, mais également grands, informes, parfois lobulés. La chromatine est typiquement très fine et contient le plus souvent un ou plusieurs nucléoles.

Les corps d’Auer sont des granulations azurophiles particulièrement grandes et allongées; ils ont valeur diagnostic pour une LMA ou une RAEB-2.

Aspect de la moelle osseuse:

La moelle osseuse est en règle générale modérément à fortement hypercellulaire. Le tissu adipeux fait parfois entièrement défaut et on parle dans ce cas de «packed marrow». Les blastes doivent compter par définition pour >20% de l’ensemble des cellules, mais il peuvent aussi atteindre >95%. L’hématopoïèse normale est souvent presque entièrement étouffée.

Classification:

La classification détaillée des leucémies aiguës myéloïdes figure dans le lexique de la classification OMS 2016. Contrairement à la classification FAB devenue obsolète, cette classification ne repose pas seulement sur des critères morphologiques, mais tente aussi de définir autant que possible des entités biologiques se distinguant par l’évolution naturelle de la maladie, par le pronostic ou par la réponse thérapeutique. Des critères anamnestiques, cliniques, immunologiques, cytogénétiques et moléculaires sont aussi intégrés. Les groupes des néoplasies myéloïdes associées au traitement et des LMA avec modifications associées à une myélodysplasie sont par exemple de mauvais pronostic de manière générale. Certaines leucémies d’origine génétique, comme par exemple la LMA avec inv(3), RPN1-EVI1, peuvent aussi être de mauvais pronostic. D’autres leucémies avec lésions génétiques spécifiques, comme la leucémie aiguë promyélocytaire avec t(15;17), PML-RARA, la LMA avec t(8;21), RUNX1-RUNX1T1 ou la LMA avec inv(16), CBFB-MYH11, se démarquent par une bonne réponse thérapeutique avec une forte probabilité de survie sans récidive.

Diagnostic:

Le bilan lors d’une suspicion de leucémie aiguë myéloïde est complexe et repose sur la formule sanguine, la ponction de moelle et l’examen d’une biopsie avec colorations cytochimiques, analyses moléculaires et immunophénotypisation par cytométrie en flux et cytogénétique.