Purpura thrombotique thrombopénique (PTT) / Syndrome Hémolytique Urémique (SHU)

Brève description:

Le purpura thrombotique thrombopénique (PTT, maladie de Moschcowitz) et le syndrome hémolytique urémique (SHU) sont des syndromes cliniques aigus proches associés à une anémie hémolytique microangiopathique (MAHA) et à une thrombocytopénie. L’anémie s’accompagne à des degrés divers d’une insuffisance rénale, de troubles neurologiques et d’un état fébrile. Le syndrome hémolytique urémique classique est typiquement précédée de diarrhées sanglantes dues à une infection à germes entéropathogènes producteurs de vérotoxine, par ex. E. coli O157:H7. Le PTT classique chez l’adulte repose le plus souvent sur une déficience en ADAMTS13 (protéase de dégradation du facteur de von Willebrand (vWF)). On parvient souvent à détecter la présence d’auto-anticorps (inhibiteurs) contre l’ADAMTS13 et donc à démontrer la genèse auto-immune de la maladie.

Du point de vue pathogénique, il s’agit d’une thrombose microvasculaire (microangiopathie) avec des thrombi plaquettaires de vWF (PTT), resp. plutôt des thrombi plaquettaires de fibrinogène (SHU), se manifestant par une consommation de thrombocytes (thrombocytopénie) et par une destruction érythrocytaire (hémolyse intravasale, schizocytes ). Dans le PTT classique, la déficience en ADAMTS13 a pour conséquence une régulation quantitative insuffisante des multimères de vWF extra-longs, qui fixent spontanément des plaquettes et induisent ainsi la lésion vasculaire microangiopathique.

Aspect clinique:

Le purpura thrombotique thrombopénique classique de l’adulte est une maladie très rare, acquise, d’apparition fulminante et le plus souvent fatale en l’absence de traitement. Le tableau complet de la pentade classique associant une hémolyse microangiopathique, une thrombocytopénie, une insuffisance rénale, des troubles neurologiques fluctuants et un état fébrile ne s’observe plus que rarement de nos jours en raison du diagnostic le plus souvent précoce. Le traitement consiste en échanges plasmatiques (plasmaphérèses) et en une substitution par du plasma frais congelé (contient de l’ADAMTS13). L’introduction rapide du traitement est une nécessité absolue pour la réduction de la morbidité et de la mortalité.

Une forme de PTT récidivante apparaissant à un âge plus jeune est due à un déficit héréditaire en ADAMTS13 (syndrome d’Upshaw-Schulman).

Le SHU est typiquement causé par des bactéries intestinales productrices de shigatoxines, telles qu’Escherichia coli entérohémorragique (EHEC). Il survient souvent dans un contexte d’affection diarrhéique.

Aspect hématologique:

La formule sanguine du PTT est caractérisée par la présence de schizocytes exprimant la microangiopathie. Habituellement les schizocytes sont présents en très grand nombre puisque leur numération est typiquement >1%. Il y a cependant aussi de rares cas où il n’y a que quelques schizocytes isolés. L’hémolyse massive induit une polychromasie et le passage dans la circulation de erythroblastes. On observe aussi une thrombocytopénie marquée et occasionnellement sévère. Les signes d’hémolyse (hyperbilirubinémie, réticulocytose, suppression de l’haptoglobine) sont positifs. On trouve typiquement des valeurs très élevées de LDH, autant en raison de l’hémolyse que des lésions tissulaires. Le dosage de l’ADMTS13 a pour but, dans le PTT classique, d’assurer le diagnostic (valeurs très abaissées) et aide à suivre l’évolution sous traitement.

Moelle osseuse:

Le diagnostic d’un PTT/SHU doit être posé dans une situation d’urgence. Un examen de la moelle osseuse est superflu. En cas d’évolution réfractaire ou autrement atypique, la ponction de moelle se justifie pour exclure des causes secondaires. Par ailleurs, la moelle osseuse est marquée par une augmentation de l’érythropoïèse et de la mégacaryopoïèse.