Anémie mégaloblastique

Brève description:
La vitamine B₁₂ et les folates jouent un rôle essentiel dans la synthèse de l'ADN. Une carence en vitamine B₁₂ et/ou en folates a pour conséquence un retard de maturation du noyau par rapport au cytoplasme (érythropoïèse inefficace avec mort prématurée des précurseurs érythroïdes) et la présence d'érythrocytes macrocytaires dont la durée de vie est raccourcie. Les lignées granuleuse et mégacaryocytaire sont également touchées, mais à un degré moindre. Les carences en vitamine B₁₂ sont dues à un défaut de facteur intrinsèque sur gastrite atrophique (anémie pernicieuse ou anémie de Biermer caractérisée par la présence fréquente d'anticorps dirigés contre les cellules pariétales de la muqueuse gastrique et/ou le facteur intrinsèque) ou après gastrectomie, à un syndrome de malabsorption et plus rarement à une carence d'apport (alimentation végétarienne très stricte). Les causes de carence en folates sont, dans l'ordre de fréquence, une augmentation des besoins (grossesse, hémolyse), un manque d'apport alimentaire et une malabsorption.

Aspect clinique:
Les symptômes caractéristiques des anémies sont habituellement réunis. D'autres manifestations sont plus spécifiques d'une carence en vitamine B₁₂, par exemple une glossite sévère et douloureuse, des rhagades et surtout une myélose funiculaire (anomalies des gaines de myéline des fibres nerveuses longues) se manifestant par une ataxie et des troubles de la sensibilité profonde.

Aspect hématologique:

Le sang périphérique est caractérisé par la présence de mégalocytes (macro-ovalocytes) et de neutrophiles hypersegmentés. L'anémie est macrocytaire, associée parfois à une neutropénie et/ou une thrombopénie. Une discrète hyperbilirubinémie ainsi qu'une élévation des LDH sont les témoins biologiques de l'hémolyse intra-médullaire (érythropoïèse inefficace) et périphérique. Le diagnostic de certitude repose sur les dosages de la vitamine B₁₂ et des folates sériques.

Aspect de la moelle osseuse:

La cellularité de la moelle osseuse est augmentée. Les altérations de l'érythropoïèse et/ou de la myélopoïèse (ou plus précisément de la granulopoïèse) diffèrent de cas en cas. Les stades précoces de l'érythropoïèse sont plus abondamment représentés que les stades mûrs. On relève un net asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique, les noyaux accusant un retard de développement par rapport aux cytoplasmes. Les cellules sont de grande taille; le noyau est souvent polylobé; la structure chromatinienne est lâche; les mitoses sont nombreuses. On note également des modifications de la myélopoïèse (ou plus précisément de la granulopoïèse): présence de métamyélocytes et de neutrophiles non segmentés géants avec des noyaux pycnotiques. Lors d'un déficit avéré en vitamine B₁₂, un examen de la moelle osseuse n'est pas indispensable pour confirmer le diagnostic d'anémie mégaloblastique.

Un frottis de moelle est en revanche indispensable lorsque les altérations de la formule sanguine ne se normalise pas après une substitution adéquate en acide folique et en vitamine B12. Un syndrome myélodysplasique doit en effet être envisagé dans ce cas sur le plan du diagnostic différentiel.